| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Grotard |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maria |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 15-5-1885 |
| 8. | Geboorteplaats: | Anderlecht |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | S (gescheiden van echtgenoot) |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Schipperin |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Zuid Willemsvaart 275 (vaart aan boord bij Jacob Collignon schip "Charles") |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 19-8-1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | België |